日本薬剤師レジデントフォーラム参加登録画面

参加者のお名前  ※
姓  （例）日本
 名  （例）太郎
参加者のお名前
(フリガナ)  ※
姓  （例）二ホン
 名  （例）タロウ
所属機関・部署名  ※  （例）市ヶ谷大学医学部附属病院　薬剤部
       所属機関と部署名の間には必ずスペースを入力してください
   
申込者区分  ※  プルダウンで該当する区分を設定してください。
 

 フォーラム参加費
 一般非会員（日本レジデント制度研究会非会員で病院・薬剤部職員等）：4,000円
 一般会員（日本レジデント制度研究会会員で病院・薬剤部職員等）：3,000円
 薬剤師レジデント：2000円
 学生：無料（参加登録後に、事務局から連絡させていただきます。）
薬剤師年数  ※  プルダウンで該当する区分を設定してください。
 
メールアドレス  ※  （例）ichi@denshoku.co.jp
 
電話番号  ※  （例）03-1234-5678
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